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    Fecundación asistida    
   

 Por Sergio A. Paduczak y María Alejandra Squillaci

   
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Qué es la Reproducción Asistida?

     Son todas aquellas técnicas mediante las cuales los médicos tratan de aproximar las gametas masculinas y femeninas, intentando aumentar de esta manera las posibilidades de embarazo. Ellas son:

 

Técnicas de baja complejidad

     Inseminación artificial: Es la técnica más simple. Consiste en inducir una estimulación leve de la ovulación con medicación, la cual se va monitorizando por ecografía, y eventualmente, dosajes hormonales. El día de la ovulación se le solicita al esposo una muestra de semen, la cual es procesada en el laboratorio para recuperar los espermatozoides móviles, que son colocados en la cavidad del útero.

 

Técnicas de alta complejidad

     En casi todas estas técnicas se estimula la producción de múltiples folículos con medicación. El crecimiento de éstos se va controlando por ecografías y eventualmente, análisis de hormonas en sangre, hasta que alcancen la madurez.

     Las características de cada procedimiento son:

 

     FIV-TE (Fecundación in vitro con transferencia embrionaria)
Una vez que los folículos lleguen al tamaño adecuado, se punzan bajo control ecográfico para obtener los ovocitos , que son incubados con espermatozoides previamente capacitados. A las 16-20 horas se observa si hay fertilización (detectando los pronúcleos masculinos y femeninos), se dejan 2, 3 ó 5 días en cultivo, y luego se transfieren al útero, a través del cuello del mismo .

 

     PROST: En este caso, los embriones en estado de pronúcleo son transferidos a la o las trompas de Falopio (lugar donde normalmente se produce la fertilización) por vía laparoscópica.

     ZIFT O TET Es igual al PROST, sólo que la transferencia a la o las trompas de Falopio se realiza en un estado más avanzado del embrión, cuando éste ya ha comenzado a clivar (dividirse) y se encuentra en estado de 4 a 8 células.

 

     GIFT este procedimiento es similar a los otros en lo que respecta a la inducción de la ovulación, los exámenes ecográficos y las pruebas de sangre. También es similar en cuanto a  la obtención de semen y su tratamiento.


     La diferencia fundamental es que los ovocitos son recuperados por punción ecográfica o por laparoscopía, y por esta vía se transfieren en el mismo momento, junto con los espermatozoides, en la trompa de falopio, para que la fecundación se lleve a cabo en el organismo de la mujer.

     En la actualidad, el método mas utilizado es  el FIV-TE, salvo contadas excepciones. Esto se hace porque:

·        Permite evaluar la capacidad de fertilización, hecho que con el GIFT no se puede  hacer, y por lo tanto detectar fallas a ese nivel.

·        Se evita la laparoscopia para transferir las gametas (óvulos y espermatozoides) (GIFT) o los embriones (PROST, TET, ZIFT ). La laparoscopia requiere anestesia general y no mejora los resultados del tratamiento, como lo demuestran numerosas publicaciones al respecto. Lo importante es tener embriones de buena calidad y un útero receptivo para lograr el embarazo, y no el lugar donde se los transfiere (útero o trompas).

·        Permite realizar el procedimiento totalmente en forma ambulatoria, utilizando, en general, anestesia local.

·        Se puede evaluar la calidad de los embriones y su crecimiento in vitro.

     Estas técnicas  permiten incrementar rápidamente los conocimientos sobre los mecanismos íntimos de la reproducción.

     Estos nuevos conocimientos hacen que los criterios actuales de tratamiento puedan ir cambiando y, con el tiempo, se incorporen variaciones de las mismas así como nuevas técnicas.

 

     Micromanipulación -Técnicas de Microfertilización Asistida

     Consiste en el uso de un micromanipulador para realizar procedimientos quirúrgicos muy precisos en una escala microscópica sobre los espermatozoides, óvulos y embriones.

     Tres fueron las técnicas de micromanipulación que dieron resultados útiles para el tratamiento de aquellos casos en los cuales la fertilización no se podía obtener por los protocolos estándar de FIV, ya sea por defectos en la cantidad o calidad de los espermatozoides o por alteraciones de los óvulos:

Disección Parcial de Zona (PZD)

     Esta técnica consiste en realizar un corte en la "cáscara" (zona pelúcida), del óvulo para facilitar el ingreso posterior de los espermatozoides al interior del óvulo.

Inseminación Subzona (SUZI)

     Consiste en colocar 4 a 8 espermatozoides en el espacio que se encuentra entre el óvulo y la zona pelúcida (espacio perivitelino).

 

Inseminación Intracitoplasmática (ICSI)

     Consiste en colocar directamente en el interior del óvulo (citoplasma) un sólo espermatozoide, siendo ésta la técnica de microfertilización que se utiliza en la actualidad por los mejores resultados que se logran y porque permite tratar casos de factor

 

Riesgos de las distintas técnicas

     En cualquiera de las técnicas descriptas, los riesgos dependen de cada etapa del procedimiento.

     Riesgos de la estimulación de la ovulación

     La estimulación de la ovulación lleva consigo el riesgo del síndrome de hiperestimulación, por una exagerada respuesta de la mujer a las drogas utilizadas.
     Los ovarios que están muy aumentados de tamaño producen una gran cantidad de folículos. Puede haber dolor y sensación de inflamación del abdomen. En casos más graves, puede presentarse acumulación de líquido en la cavidad abdominal, con náuseas y vómitos, e incluso derrame pleural. Aproximadamente el 10% de las mujeres con estimulación de la ovulación tendrá alguna manifestación leve de este síndrome. Menos del 1% tendrá un cuadro severo que requiera internación. Esta condición tiende a resolverse por sí sola; en los casos en que se logra un embarazo la recuperación es más lenta.

     Riesgos de la obtención de óvulos

     Tanto en la punción por ecografía como en la laparoscopía se tienen los riesgos de cualquier cirugía que requiera anestesia general o peridural, en caso de ser utilizada. Asimismo, se corre el riesgo, aunque muy bajo, de sangrado, hematomas subcutáneos o infección.

 

Embarazo múltiple

     Se denomina así cuando hay tres o más embriones o fetos por nacer. Esta posibilidad aumenta cuando se transfieren más de dos embriones u óvulos.

     Existen problemas asociados a embarazos múltiples y éstos son más severos y frecuentes en los casos de tres o más fetos.

     Para disminuir este riesgo, en la FIV se trata de no transferir más de tres embriones (a lo sumo cuatro). Pero, qué hacer en el caso de tener muchos óvulos maduros? Si se va a emplear criopreservación o congelación de embriones, se conseguirán todos los embriones posibles, se transferirán sólo tres o cuatro y el resto se los guardará para ser transferidos en ciclos espontáneos (no estimulados) subsiguientes. En el caso de no aceptar la criopreservación y al no poder eliminar embriones excedentes, sólo se inseminará la cantidad de óvulos que origine el número de embriones que se quiera transferir.

 

Embarazo ectópico

     Es el embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. Un embarazo en cualquier otra localización que no sea del útero no tiene posibilidad de evolucionar, el diagnóstico de un embarazo ectópico presupone, en general, un tratamiento quirúrgico (en lo posible, por medio de una laparoscopía) para evitar complicaciones mayores (hemorragia ,etc), si bien en algunos casos se logra una remisión espontánea.

 

Aborto espontáneo

     Existe la posibilidad de que un embarazo obtenido por Reproducción Asistida derive en un aborto espontáneo. Las causas son múltiples y son las mismas que para los abortos que ocurren en los embarazos "comunes". Una de las causas más frecuentes es por alteraciones genéticas del embrión. Esta es probablemente la causa del aumento de la tasa de abortos en las mujeres de más de 40 años.

 

Riesgos sobre el feto

     Según datos publicados en diversos registros y también de acuerdo con resultados experimentales, no existen mayores riesgos para el desarrollo de un feto anormal. Estas técnicas tampoco implican la presencia de un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo o en el nacimiento

 

Programa de Fecundación in vitro e ICSI

 

Estimulación ovárica

     La medicación que se le administre servirá para estimular al ovario. Esto se hace debido a que la tasa de embarazo en Fecundación in vitro es mayor si se puede obtener más de un ovocito. Para lograr esto, existen varios esquemas de tratamiento que se seleccionan según las características de cada pareja.

     Habitualmente se le indica a la paciente que durante el ciclo previo al tratamiento ingiera píldoras "anticonceptivas", las cuales suprimen el funcionamiento de los ovarios. Luego se utiliza en general una medicación denominada Lupron o Reliser (acetato de Leuprolide), cuya finalidad es suprimir una de las funciones de la glándula hipófisis, que es controlar al ovario para la producción de ovocitos. Esto permite dicho control mediante la administración de hormonas estimulantes de la producción de óvulos, llamadas gonadotrofinas.       El Lupron o Reliser se administra diariamente por vía subcutánea, pudiendo ser variable el momento de inicio de su administración en el ciclo femenino, o por vía intramuscular, en una sola dosis de efecto prolongado (Lupron Depot) .

     Las gonadotrofinas (Metrodine, Follitrin, Pergonal, Humegon o HMG Massone) se administran por vía subcutánea o intramuscular, según el caso, regulándose su dosificación de acuerdo al crecimiento de los folículos ováricos. Ultimamente se incorpora la FSH pura, obtenida por ingeniería genética, que la hace más estable y le otorga una pureza del 100% (Gonal F o Puregon).
     Por otra parte, es importante que la paciente posea toda la medicación antes de iniciar el tratamiento.

     Algunas mujeres presentan ocasionalmente efectos colaterales de la medicación, como ser náuseas, cefaleas o alteraciones del estado de ánimo. Pueden presentar también molestias abdominales y tensión mamaria.

     A pesar de todo lo referido a la estimulación de la ovulación, hay casos en los que se prefiere no utilizar ninguna de las drogas antes mencionadas. Esto ocurre especialmente cuando hay antecedentes de mala respuesta a la estimulación. Estos ciclos se denominan "espontáneos o naturales" y en general se obtiene la maduración de un sólo óvulo y por lo tanto el crecimiento de un sólo folículo

 

Monitorización del ciclo: evaluación de la respuesta al tratamiento

     Los ovocitos (óvulos) se desarrollan dentro de los folículos. Estos son pequeñas bolsas o quistes que contienen líquido folicular y crecen en los ovarios. Estos folículos producen una hormona conocida como estradiol, que colabora en la maduración de los ovocitos.

     Para controlar el crecimiento de los folículos se examinan los ovarios por medio de ecografías por vía vaginal. El número de ovocitos que finalmente se obtiene puede ser diferente del número de folículos observados por ecografía. En algunas ocasiones se toman muestras de sangre para medir los niveles de estradiol.

     Con los datos de los análisis hormonales y de las ecografías, se valora la evolución de la respuesta al tratamiento para ajustar la dosis de medicación y se conoce el grado de maduración de los folículos, con lo cual se determina el momento preciso para la recolección de los ovocitos. No existen patrones fijos de respuesta. Es el conjunto de todas las pruebas el que nos informa que la respuesta al tratamiento fue correcta.

     Existen muchos y diferentes tratamientos para la estimulación de la ovulación.

 

   
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Administración de la HCG

     Al interpretar los resultados de la ecografía y los eventuales análisis de laboratorio, se determina el momento preciso para recolectar los ovocitos. Para completar su maduración es necesario administrar una hormona denominada HCG (Profasi ,Pregnyl o Gonacor), que se administra en forma intramuscular o subcutánea, según el caso, 34 a 38 horas antes de la hora prevista para la recolección (recuperación) ovocitaria.

     Es posible que la aplicación de HCG produzca un agrandamiento de los ovarios, que se manifieste con molestias abdominales. Esta eventualidad es poco probable si se recibe Lupron.

 

Recuperación de los óvulos

     Generalmente, la recuperación de los ovocitos se realiza mediante una punción transvaginal bajo control ecográfico. Los folículos se localizan por ecografía, como en los controles anteriores, y se punza directamente a través del fondo de la vagina para aspirar o recuperar el líquido folicular. En este caso, la anestesia puede ser: 1) general 2) peridural (mitad inferior del cuerpo) o 3) local (en general, utilizamos este tipo de anestesia con muy buenos resultados.)

 

Obtención de la muestra de semen

     La muestra de semen se obtiene antes o una vez finalizada la recuperación de los ovocitos. En general, se obtiene por masturbación, en un recipiente estéril que se proporciona en el momento de solicitar la misma. Previamente debe orinar y lavarse las manos y los genitales. En algunos casos puede obtenerse por relaciones sexuales con un preservativo especial (no tóxico) .

     En algunos casos, si la muestra es muy pobre, si los ovocitos no son maduros o si la fertilización no se hubiera detectado, es posible que se solicite una nueva muestra de semen al día siguiente.


     La abstinencia sexual prolongada o escasa puede disminuir la calidad de la muestra de semen. Lo ideal es alrededor de cuatro días.

 

     Criopreservación de espermatozoides en zona pelúcida de ovocitos de otra especie

     Existen casos de esterilidad por factor masculino muy severo, en los que sólo es posible recuperar del semen unos pocos espermatozoides viables. Además, esto no siempre se da con regularidad, y es así que en ocasiones estos pocos espermatozoides aparecen sólo en algunas de las muestras emitidas por el paciente, de tal manera que cuando se recurre a un procedimiento de fertilización in vitro por ICSI para tratar el problema, no es inusual que la muestra emitida resulte totalmente azoospérmica, ya que se suma a las características ya mencionadas el stress propio del momento, que es un factor negativo adicional que influye sobre la calidad de la muestra. Cuando esto ocurre, debe recurrirse a un procedimiento quirúrgico para buscar de obtener espermatozoides directamente del testículo, con los costos y complicaciones adicionales que esto implica.

     Una alternativa para evitar estas dificultades consistiría en criopreservar muestras un tiempo prudencial, antes del ciclo de ICSI, de tal manera de tener una reserva de semen utilizable en caso de no conseguir espermatozoides en la muestra del día del procedimiento. Esta alternativa no es viable en casos extremos, ya que en muestras muy pobres la pérdida de espermatozoides debida al procedimiento normal de criopreservación hace que este recurso no tenga utilidad práctica.

     Recientemente se ha  puesto a punto una técnica que consiste en utilizar la zona pellúcida de oocitos de hámster como recipiente para almacenar unos pocos espermatozoides viables durante el procedimiento de criopreservación. La zona pellúcida es una especie de cáscara proteica que protege los oocitos. Estos se obtienen por superovulación hormonal de hembras de hámster dorado (Mesocricetus aureatus). Luego, y por técnicas de micromanipulación, los oocitos se vacían de su contenido, dejando sólo las zonas pellúcidas.     Paralelamente se procesa la muestra de semen con la misma metodología que se usa para la técnica de ICSI, con la única diferencia que los espermatozoides se cargan en la aguja de inyección de a 4 ó 5, en lugar de a uno, y que se los inyecta en las zonas vacías en lugar del citoplasma de un ovocito. Los espermatozoides así "empaquetados" dentro de la zona son criopresevados en pequeños tubos plásticos denominados "pajuelas", que son las que habitualmente se usan para criopreservar embriones. En el momento que se los necesita se descongelan las pajuelas, se recuperan las zonas y mediante micromanipulación, se retiran los espermatozoides allí mantenidos, los cuales son entonces inyectados a los oocitos correspondientes. Si bien este es un procedimiento sumamente laborioso, que implica más del doble de carga de trabajo que la metodología de ICSI estándar, es por el momento la única técnica que permite asegurar la disponibilidad de espermatozoides viables en un grupo específico de pacientes con factor masculino muy severo.

     Dado lo engorroso de este procedimiento, se ha desarrollado  una nueva técnica  que consiste en la criopreservación de los pocos espermatozoides disponibles en microgotas de vaselina.

 

Laboratorio de Fecundación In Vitro

     Los ovocitos permanecen en la incubadora desde el momento de su recuperación.
La muestra de semen llega al laboratorio directamente desde el lugar de la obtención y se procesa para obtener la concentración adecuada de espermatozoides que permita inseminar los óvulos maduros.

     Los ovocitos, junto con los espermatozoides, permanecen en la incubadora hasta el día siguiente ,en que se realiza la primera observación para comprobar si se ha producido o no la fertilización.

     Se les comunicará el resultado de dicha observación durante la mañana de ese día, proporcionándole las instrucciones para la eventual transferencia de embriones.
     En el caso que se obtuvieran más embriones que lo aconsejable para transferir, se procederá a la congelación de los mismos, previo consentimiento de la pareja. La congelación nos permitirá realizar nuevas transferencias en ciclos posteriores sin tener que repetir todo el proceso.

     En caso de no querer recurrir a la criopreservación de embriones, deberán informarlo previamente para actuar en consecuencia, es decir, utilizando una cantidad menor de óvulos, con lo que se puede evitar la criopreservación aunque con menor posibilidad de lograr el embarazo.

 

Transferencia de embriones

     Al comunicarles el número de ovocitos fecundados, se les indicará cuándo, cómo y dónde se realizará la transferencia del o de los embriones. La táctica de transferencia inicialmente escogida puede ocasionalmente ser modificada según los resultados obtenidos.

     En general, los embriones son transferidos a la cavidad uterina; para ello se esperan 24 a 48 horas más y los mismos, en estadio de 4-8 células, se transfieren por vía vaginal sin requerir anestesia, salvo que se realice la trasferencia en estadio de blastocisto, al quinto día del desarrollo.

 

Transferencia de Embriones

 

     Co-cultivo Embrionario

     En febrero de 1996 se comenzó a utilizar la técnica de co-cultivo de embriones sobre monocapa de células Vero. Esta técnica permite mantener a los embriones hasta el 5to-6to día de desarrollo sin que se afecte su vitalidad.

     Esto se debe a que, al agregar células al medio de cultivo, éste se asemeja a las condiciones naturales que se encuentran ya sea dentro de las trompas del útero o dentro del mismo útero. De esta forma podemos observar el descarte natural de los embriones no viables, que se van a detener en su desarrollo, y transferir en su momento menos embriones, pero con mayor potencial de desarrollo, con la consiguiente disminución de la probabilidad de embarazos múltiples

     Con esta técnica se ha logrado hasta el momento una tasa de embarazo del 56%. Criopreservando embriones en este estadío, se ha elevado la tasa de embarazos con embriones previamente criopreservados al 39%.

 

Alta y régimen de vida post transferencia

     La paciente podrá volver a su casa luego de la transferencia. Es importante que en los días posteriores eviten los esfuerzos físicos violentos, el deporte y las relaciones sexuales;éstas últimas, por siete días.

 

     Prueba de embarazo

A los 14 días post-transferencia de los embriones o a los 12 días si se transfiere en estadio de blastocisto, es cuando se realiza el primer control (test de embarazo). Para ello debe concurrir a la mañana en ayunas al laboratorio. El resultado estará listo ese mismo día por la tarde. Si la prueba es positiva, deberá continuar con la medicación indicada después de la transferencia, solicitándose en algunos casos una nueva medición a los 2 ó 3 días. Si la prueba es negativa, se suspenderá la medicación, la menstruación llegará dentro de la siguiente semana, si es que no comenzó a menstruar hasta ese momento. Esta menstruación es diferente (más corta, más larga, de mayor o menor volumen sanguíneo).

 

    

Causas de Fracaso

·        Por la respuesta ovárica a la estimulación: A veces los ovarios no responden a la medicación de la forma esperada. Es una de las posibilidades para cancelar un ciclo de FIV y replantear para el próximo intento un plan de estimulación distinto.

·        No se obtienen ovocitos: raramente esto puede ocurrir y obligará, igual que en el caso anterior, a replantear el esquema de estimulación ovárica y solicitar los estudios que correspondan.

·        No hay fecundación: Esto ocurre aproximadamente en un 25 % de los ovocitos inseminados. Algunas veces se debe a un factor ovocitario, en otro a los espermatozoides y en otros casos no se puede conocer la causa de la no fertilización. Los ovocitos no fecundados son sometidos en general a estudios para conocer si hay en los mismos alguna anomalía y poder sacar conclusiones para otro intento.

·        Transferencias de embriones sin éxito: desgraciadamente esto sucede en bastantes casos, no siempre relacionado con la calidad de los embriones transferidos. El porcentaje de embarazo oscila entre un 20-30% por transferencia. En la mayoría de los casos no será posible dar una razón del por qué no se ha producido el embarazo, pero sabemos que en la propia naturaleza es también habitual que sólo aniden un 30% de los embriones que llegan al útero.

·        No se produce la implantación.

 

ICSI combinado

     Esta técnica está indicada en casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) por factores obstructivos. Las causas de obstrucción pueden ser:

     De nacimiento (por agenesia, ausencia del conducto deferente- conducto por donde salen los espermatozoides-)

     Infecciosas

     Traumáticas

     Por ligadura de conductos deferentes como método anticonceptivo.

     La técnica difiere de la FIV convencional en que los espermatozoides deben ser obtenidos mediante una microaspiración del epidídimo (conducto que comunica el testículo por un lado con el conducto deferente por el otro, donde en general se encuentra la obstrucción) o del testículo. Esta microaspiración se efectúa en general por punción, luego de haber aspirado los folículos en la mujer con control ecográfico y certificada la obtención de un número suficiente de ovocitos de buena calidad.

     Este tipo de procedimiento actualmente se está efectuando también en casos de azoospermia no obstructiva (secretoras) y en severas alteraciones espermáticas.

     Como en general los espermatozoides que se obtienen son de calidad y cantidad escasa, es necesario disponer de un micromanipulador y de la posibilidad de criopreservar embriones ante la eventualidad de obtener una cantidad de embriones mayor que lo aconsejable para transferir.

     Ultimamente se han simplificado las técnicas para obtener los espermatozoides cuando no se pueden utilizar o no se encuentran en el eyaculado. Tanto es así, que en los casos de azoospermias obstructivas en los que antes se obtenían espermatozoides por medio de microcirugía, para pasar más tarde a la obtención por punción de epidídimo (luego de exteriorizar el mismo quirúrgicamente), o por biopsia del testículo, en la actualidad basta una simple punción percutánea con aguja fina del epidídimo o del testículo para lograrlo, sin ninguna incisión.

     También, en la actualidad se están realizando biopsia de testículo para recuperar espermatozoides en casos de azoospermia secretora (no obstructiva), puesto que se demostró que en estos casos se encuentran espermatozoides en un 30 % de los casos.
     Estos avances tan importantes para el factor masculino hacen que se pueda rever casos que hasta hace muy poco no tenían ninguna posibilidad.

Las chances de lograr el embarazo con las Técnicas de Fertilización asistida han aumentado enormemente, pero lamentablemente el embarazo no se logra en todos los casos. Es importante tener en cuenta que:

·        El embarazo no siempre se logra en el primer intento, como tampoco lo logra la pareja fértil teniendo relaciones en el momento apropiado.

·        Las conclusiones que se obtengan del primer intento pueden ser útiles para tener mejores chances en intentos posteriores, ya sea repitiendo el procedimiento de la misma manera o introduciendo las modificaciones que se consideren convenientes.

El factor psicológico siempre está presente, en menor o mayor grado, siendo imposible cuantificarlo o evaluar en que medida está influyendo en forma negativa en un caso particular. Por lo tanto todo lo que se pueda hacer para mejorar este aspecto psicológico va a redundar en beneficio de la peareja, indapendientemente del resultado final.

 

ICSI - Inseminación intracitoplasmática

     Esta es otra variante de las técnicas de fertilización asistida y consiste en la inyección de un solo espermatozoide directamente dentro del citoplasma del óvulo.

     Se propone esta técnica en las siguientes circunstancias:

 

a)     Espermatozoides de pobre calidad (alto porcentaje de espermatozoides anormales, test de hemizona o test de activación alterados) y/o cantidad insuficiente para intentar una técnica de fertilización in vitro convencional.


Para dar una noción de la pequeña cantidad de espermatozoides que se necesitan para esta técnica diremos que se han logrado fertilizaciones con muestras informadas previamente como azoospérmicas (es decir, no se visualizan espermatozoides en la muestra de semen), recuperando pocos espermatozoides luego de concentrar la muestra por centrifugación.

 

b)    Semen que presente alteraciones específicas de los espermatozoides (como ser alteraciones estructurales a nivel de la cola, que los hace inmóviles, o por su incapacidad de adherirse a la zona pelúcida).

 

c)     Parejas con fallas previas de FIV debido al eventual fracaso en la fertilización, por alteraciones del óvulo a nivel de la zona pelúcida.

 

d)    Ovulos con alteraciones estructurales asociadas a fallas en la fertilización.

 

     Se utiliza una pipeta de sujeción para sujetar al óvulo y una aguja de inyección.         Esta última debe tener un diámetro de no más de 6 micrones (similar al tamaño de un espermatozoide). La aguja se carga con un solo espermatozoide seleccionado entre los de mejor morfología aparente, y se introduce atravesando la zona pelúcida y el citoplasma del óvulo, donde se inyecta el espermatozoide con el menor volumen posible de líquido.

   
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ASPIRACIÓN DE ESPERMATOZOIDES

 

     Espermatozoides son recuperados del conducto deferente y del epidídimo por punción; y del testículo, por punción o por biopsia

     La aspiración de espermatozoides es una técnica para recolectar espermatozoides inmaduros directamente del conducto deferente, el epidídimo o los testículos.
     Una vez que es recolectado, se realiza la fertilización usando una nueva técnica, llamada Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que consiste en inyectar el espermatozoide directamente dentro del ovocito.

     La aspiración se realiza con anestesia local o puede efectuarse en el transcurso de otra cirugía, como la corrección de una obstrucción en el conducto deferente.

     La recolección de espermatozoides del conducto deferente, el epidídimo y los testículos se realiza con una aguja y aspirando. Luego de tomada la muestra, se examina bajo microscópio para confirmar la presencia de espermatozoides. Las muestras pueden usarse el mismo día o congelarse.

     Si no se encuentran espermatozoides, se realiza una biopsia de testículo, ya que pueden extraerse espermatozoides inmaduros directamente de esa muestra de tejido. Puede haber molestias luego del procedimiento, pero ceden con analgésicos. El éxito de los embarazos usando estas técnicas y el ICSI es de un 25 % a un 30%

 

ASSISTED HATCHING

     Micromanipulación para ayudar a emerger el embrión y desprenderse de la zona pelúdica

     La fertilización por un sólo espermatozoide y el desarrollo normal del embrión son los dos requisitos previos para la iniciación de un embarazo viable. Sin embargo, aun si la interacción entre el óvulo y el espermatozoide y la división del embrión ocurrieron normalmente, todavía debe producirse la adhesión del embrión al útero.

     Como lo dijimos anteriormente, la zona pelúcida tiene funciones muy importantes en la fertilización y en la protección del embrión durante su desarrollo. Para que el embrión se implante en la pared uterina, debe emerger y desprenderse de la zona pelúcida. El proceso de desprendimiento es precedido por el adelgazamiento de la zona pelúcida, lo cual se va haciendo gradualmente, ayudado por sustancias producidas por el embrión.

     Un número de descubrimientos sugieren que los embriones humanos con FIV a veces carecen de la habilidad para adelgazar y desprenderse de su zona pelúcida. Por lo tanto se ha diseñado un procedimiento llamado extrusión asistida o assisted hatching (AH) en el cual se crea una pequeña abertura (de aproximadamente 20 a 40 micrones) en la zona pelúcida de los embriones con FIV poco antes que el embrión sea transferido al útero. Los resultados han demostrado un aparente aumento en la implantación en aquellos embriones en los cuales una extrusión asistida ha sido llevada a cabo. Se comenzó a utilizar esta técnica:

1) en pacientes con fallas previas de FIV, en las que se transfirió embriones de aparente buena calidad y no implantaron.

2) en pacientes de más de 38 años.

3) en embriones previamente criopreservados en los que se supone puede existir con mayor frecuencia un endurecimiento en la zona pelúcida.

     Este método tampoco necesita tiempo extra de parte de la paciente, a pesar de que pueda atrasar la transferencia del embrión unos minutos, ya que el procedimiento se realiza generalmente antes de la transferencia.

 

    Se cree que la extrusión asistida no sólo puede aumentar las probabilidades de embarazo, sino que también puede aumentar la probabilidad de que más de 1 embrión se implanten al mismo tiempo.

 

Transferencia de embriones

 

     La fragmentación de algunas células del embrión es un fenómeno frecuentemente observado en los embriones humanos desarrollados in vitro. Existe una creencia generalizada basada en datos científicos que señala a la fragmentación como responsable de una disminución en la implantación en ciclos de fertilización in vitro. Algunos científicos coinciden en que se trata de una consecuencia de rutina en la fertilización in vitro, pero no resulta claro si se debe a las condiciones del cultivo in vitro, a la estimulación ovárica o es una característica inherente al desarrollo embrionario humano.

     Cuando se observa la superficie de estos fragmentos mediante microscopía electrónica de barrido, se encuentra que la misma está formada de ampollas y protusiones, bien diferentes de la superficie de las blastómeras (células) vitales, la cual muestra microvellocidades de aspecto regular.

     Existen cinco tipos diferentes de fragmentación, que siguen determinados patrones. Los resultados preliminares sugieren que estos patrones parecen estar relacionados al potencial de los embriones para implantar.

     Como paliativo para este fenómeno hemos implementado una técnica de remoción de fragmentos, procedimiento que se lleva a cabo mediante micromanipulación, efectuando una perforación en la zona pellúcida y aspiración posterior de los fragmentos mediante una pipeta muy fina que se introduce a través de dicha perforación. Existen evidencias que indican que la remoción de fragmentos mejoraría la implantación.

 

CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES

 

     La criopreservación de embriones surge como una necesidad en las técnica de fertilización asistida, en aquellas ocasiones en que se obtienen más embriones que los convenientes a transferir, para evitar los embarazos múltiples, los que conllevan en general un alto riesgo. En general, no se transfiere, salvo excepciones, más de 3 embriones, y en ocasiones sólo 2 o a veces 1.

     El programa de criopreservación:

·        Soluciona el problema de los embriones "excedentes".

·        Da oportunidad de lograr el embarazo, si fracasó el primer intento, sin necesidad de recurrir a otra estimulación hormonal y aspiración folicular.

·        Da oportunidad de lograr un segundo embarazo, si se logró en la primera oportunidad.

Para disminuir las chances de tener muchos embriones criopreservados, si se obtiene una cantidad grande de óvulos (más de 15) y la causa de la esterilidad no hace pensar en una baja tasa de fertilización, se les explica la posibilidad de donar óvulos y/o criopreservarlos sabiendo que la misma tiene menores chances que la criopreservación de embriones.

La transferencia post descongelamiento se puede realizar en un ciclo natural (sin estimulación hormonal), si la mujer ovula, o en ciclos tratados con hormonas. La decisión y el esquema de tratamiento va a depender de cada caso en particular.
La criopreservación de embriones no es obligatoria y si la pareja decide no hacerlo se tomarán la medidas necesarias, como ser inseminar menos óvulos para tratar de evitarlo, sabiendo que las mismas pueden disminuir las chances de éxito.

Donación de Óvulos

 

     Existe un grupo de pacientes que, estando en edad fértil, por diversos problemas no tienen la posibilidad de producir óvulos (ya sea por no tener ovarios, pues se los extrajeron por alguna enfermedad o nacieron sin ellos, o porque han dejado de funcionar prematuramente o por quimioterapia previa). Para estas pacientes, la única posibilidad de obtener un embarazo es la donación de ovocitos por otra mujer. El fundamento de este tratamiento consiste en transferirle a la mujer receptora, que no tiene ovarios funcionantes, uno o más embriones a su útero. Los embriones serán el resultado de la unión in vitro de espermatozoides de su marido y óvulos de otra mujer (la donante), fecundados en el laboratorio

 

MATERNIDAD Y PATERNIDAD DIFERIDA

 

     Los tratamientos oncológicos necesarios para tratar un tumor suelen dañar las glándulas sexuales, perjudicándose su capacidad reproductiva futura. La criopreservación de semen o tejido testicular del hombre o congelamiento de tejido ovárico de la mujer, antes de iniciar un tratamiento de radio o quimioterapia, permite preservar los  óvulos o espermatozoides.

     En los últimos años la sobrevida de mujeres y hombres jóvenes que presentan distintos tipos de cáncer ha mejorado notablemente gracias a los avances en el diagnóstico y tratamiento.

     Sin embargo, las drogas oncológicas tan necesarias para salvar la vida, ejercen también un efecto tóxico sobre los ovarios y los testículos, que puede afectar la capacidad reproductiva futura.

El doctor Sergio Pasqualini, director del Instituto Médico Halitus, explica que “el daño en las células sexuales varía según el tipo de dosis y tratamiento oncológico que se utiliza, y además es imposible de predecir las consecuencias en cada hombre o mujer en particular”.

     Muchos de estos pacientes jóvenes no han tenido hijos aún o los que ya son padres o madres todavía no completaron la familia a la que aspiran. También existe el caso de niños o niñas con leucemia o diversos tumores, frente a lo cual se debe realizar un tratamiento oncológico inevitable, que podría afectar también su capacidad de engendrar un hijo en la vida adulta.

     Por este motivo es importante difundir las posibilidades que ofrecen los programas de paternidad y maternidad diferidas, recursos que no todos los oncólogos conocen.

     Estas técnicas consisten en la criopreservación (congelamiento) de material del hombre o de la mujer para la búsqueda de un embarazo futuro.

     Es importante destacar que estos procedimientos no se contradicen con el tratamiento oncológico, indispensable para salvar la vida, sino que ofrecen una nueva posibilidad futura.

 

PATERNIDAD DIFERIDA

 

     Consiste en criopreservar (congelar) espermatozoides para ser utilizados en el futuro, en intentos para lograr un embarazo con diversas técnicas de fertilización asistida.

     Este recurso, agrega el doctor Pasqualini, “ya se viene utilizando en pacientes que van a ser sometidos a una quimioterapia, rayos o cirugías que puedan afectar a los testículos, y por lo tanto, su producción de espermatozoides futura. También lo comenzamos a utilizar en aquellos pacientes en los cuales, por presentar una baja cantidad y calidad de espermatozoides, debemos realizar una técnica de fertilización asistida de alta complejidad (como el ICSI). También cuando prevemos aquellos casos en que la cantidad y calidad puede ir empeorando con el tiempo. Algunos de estos pacientes pueden sufrir una pérdida gradual, que puede eventualmente llevar a la ausencia total de espermatozoides”.

 

     ¿Qué se congela?

      Se puede congelar espermatozoides obtenidos por eyaculado o se puede congelar tejido testicular obtenido por biopsia, en los pacientes que tienen azoospermia (falta de espermatozoides en el semen). También es posible criopreservar tejido testicular extraído en el mismo momento de realizar una cirugía por un tumor de testículo.

     La biopsia de tejido testicular se utiliza también en el caso de cáncer en un niño que no alcanzó su desarrollo puberal. Como evidentemente aún no produce las hormonas necesarias para la maduración de los espermatozoides, tampoco se puede obtener una muestra de semen por masturbación.

     ¿Cómo se congela?

     Antes de la aparición de las técnicas de fertilización asistida de alta complejidad (fertilización in vitro o FIV e inyección intracitoplasmática o ICSI) se congelaba la muestra dividida en dos alícuotas (partes), debido a que se necesitaba una cantidad abundante de células masculinas para la realización futura de una inseminación intrauterina.

     Según comenta el director de Halitus, “actualmente, técnicas como el ICSI, se pueden realizar exitosamente con una baja cantidad o calidad de espermatozoides y la muestra se puede criopreservar en varias alícuotas lo cual permitirá utilizarlas en diferentes intentos de fertilización. Hemos criopreservado muestras de semen en hasta 17 alícuotas”.

     Del mismo modo, las muestras obtenidas por biopsia de testículos se guardan también en varias alícutoas para ser utilizadas en diferentes oportunidades, si es necesario.

     Estas técnicas son muy valiosas, especialmente ante el caso de cáncer de una persona joven antes de iniciar un tratamiento oncológico. Porque una vez finalizado el tratamiento y logrado superar la enfermedad, el paciente probablemente no tenga oportunidad de volver a obtener una muestra de semen que contenga espermatozoides viables.

 

MATERNIDAD DIFERIDA

 

     Congelamiento de óvulos y embriones

 

     Hasta no hace mucho tiempo, las posibilidades para una mujer a quien se le detecta un cáncer o tumor, eran la criopreservacion de óvulos o de embriones obtenidos por un procedimiento de fertilización in vitro antes de iniciar el tratamiento oncológico.

     Estos métodos, muy válidos y efectivos, tienen sus inconvenientes en determinadas situaciones de las pacientes.

     No se pueden aplicar en el caso de una niña que no alcanzó la pubertad, porque aún no puede producir óvulos maduros.

     En cuanto a la mujer adulta, la criopreservacion de embriones depende de su situación de salud. “Existen tumores —explica el doctor Pasqualini— que son hormonodependientes, como el cáncer de mama, frente al cual no siempre es conveniente exponer a la paciente a la estimulación ovárica con hormonas”.

     Esta decisión también está sujeta a la situación matrimonial de la mujer. Si no tiene pareja estable en el momento de realizar el tratamiento oncológico, tampoco sería posible la obtención de embriones. En cuyo caso el congelamiento de óvulos para el futuro, es un procedimiento válido, aunque puede tener menos chances de éxito de embarazo debido a que los óvulos en el proceso de congelamiento y luego el descongelamiento pueden perder calidad.

     Otra situación en la cual no es conveniente la elección de la criopreservación de embriones es aquella en la que el pronóstico de la paciente es dudoso “dado que si eventualmente evoluciona desfavorablemente de su enfermedad, no sólo no se van a poder transferir para lograr un embarazo, sino que además existirían embriones congelados sin destino cierto, el cual es un tema que es preferible evitar.

 

     Criopreservación de tejido ovárico

 

     Al igual que el congelamiento de óvulos, la criopreservación de tejido ovárico permite preveer los cambios que ocurran en la vida futura de la mujer que superó una enfermedad como el cáncer.

     En el marco de una política de desarrollo tecnológico de vanguardia, el Instituto Médico Halitus está realizando un programa de intercambio científico técnico con el grupo de investigación de la Universidad de Bruselas, Bélgica, liderado por los doctores Johan Smitz y Rita Corvindt, y en Buenos Aires, el Laboratorio de Investigación y Desarrollo de Halitus Instituto Médico a cargo de los doctores Carlos Quintans y Daniel Matos.

     El mencionado programa comprende el trabajo conjunto entre ambos grupos en el área de investigación de la maduración de folículos primordiales in vitro.

 

     ¿Por qué folículos inmaduros?

 

     En la corteza del ovario se encuentran los folículos inmaduros o primordiales, que se encuentran en reposo. Estos folículos inmaduros, presentes en el ovario de las niñas y desde la vida intrauterina, son las células que resultan dañadas con los tratamientos oncológicos y que eventualmente pueden ser utilizadas en el futuro.

     La mujer al llegar a la pubertad tiene entre 300 a 400 mil folículos primordiales, cantidad que va disminuyendo con los años hasta desaparecer al llegar a la menopausia.

     Pasqualini comenta que “el procedimiento comienza antes de iniciar el tratamiento de rayos o quimioterapia. Se extrae uno de los ovarios o ambos, —una decisión que el médico evalúa junto con el oncólogo en un equipo interdiciplinacio, dependiendo del tipo de tumor o cáncer— por medio de una laparoscopía. Se congela la corteza del ovario, que es donde se encuentran los folículos inmaduros y se pueden mantener intactos durante años a 196 grados bajo cero, hasta que la mujer decida tener hijos.”

 

     Recuperación de ovocitos

 

   En esta instancia existen varios caminos. Por un lado la posibilidad de la maduracion in vitro de los folículos contenidos en el tejido ovárico criopreservado. Esta técnica aún no se conoce en profundidad, pero alrededor de seis institutos de distintos lugares del mundo están trabajando seriamente para hallar la técnica de maduración de los folículos primordiales. El equipo belga del doctor Smitz es uno de ellos. Se espera que en corto plazo se logre.

     Otra posibilidad es el autotransplante. “Estamos trabajando en la maduración In Vivo —explica Pasqualini— en investigaciones con ratones "nude" (desnudo). Se trata de animales inmunosuprimidos, por lo tanto no pueden rechazar el tejido implantado. Se les coloca una biopsia de ovario debajo de la cápsula renal. Como no la rechaza, su propia hormona FSH estimula ese ovario y empiezan a desarrollar los folículos in vivo. Luego se pueden sacar y terminar de madurar in vitro, para realizar finalmente un tratamiento de FIV o ICSI”.

     Agrega que “se trata de un desarrollo biológico intermedio. Si las investigaciones concluyen exitosamente, se sospecha que se podría colocar el tejido ovárico en una zona subcutánea, por ejemplo debajo de la piel de la misma paciente, y una vez que se observa el crecimiento de los folículos, se extraen y se completa la maduración in vitro”.

     ¿Cuándo extraer el ovario?

     “El procedimiento ideal —explica el doctor— es extraer el ovario antes de iniciar el tratamiento oncológico. Pero existen algunas situaciones donde por prescripción médica hay que esperar, como en el caso de debido al estado de salud de la paciente se desaconseje someterla a una cirugía para extraer el ovario.        Otra situación en la que no se interviene previamente es frente a ciertos tipos de cáncer, como la leucemia, donde las células malignas justamente circulan en la sangre que llega a todos los órganos, o frente a un cáncer de ovario donde se sospecha que el otro ovario podría estar afectado. En estas situaciones si se extrae el ovario, es probable que contenga sangre con células cancerosas. Justamente han habido experiencias de este tipo, en los que el ratón al recibir el tejido ovárico transplantado generaba la leucemia contenida en las células de la biopsia. En esta condición no se podría utilizar para un futuro autotransplante”.

     El procedimiento en estos casos especiales, explica, “consiste en realizar una primera sesión de quimioterapia, que no llega a dañar significativamente el ovario. Se espera la recuperación de la paciente y antes de comenzar la segunda sesión de quimioterapia se extrae el ovario”.

     Es importante, indica el médico que “tanto un hombre como una mujer que hayan iniciado el tratamiento oncológico antes de conocer esta posibilidad que preserva su capacidad reproductiva futura, aún están a tiempo muchas veces de utilizar el recurso de congelamiento de semen o de tejido ovárico. En algunos casos es necesario comenzar la quimioterapia previa a la extirpación del ovario para mejorar el estado general del paciente para que la laparoscopía no sea un riesgo”.

     “Por el momento se sabe poco sobre el estadío inicial del desarrollo de los folículos primordiales, pero las investigaciones en esta área nos hacen pensar que en un tiempo se podrá de alguna manera desarrollar esos folículos primordiales, hacerlos madurar hasta llegar al estadío de óvulo maduro, luego fecundarlos para lograr embriones que se finalmente se transfieren al útero de la madre”, remarca el doctor Sergio Pasqualini.

     Ovodonación

     Destaca también que a partir de todos estos avances se produjo un cambio notable en los conceptos quirúrgicos. “Junto con el avance de estas técnicas en reproducción asistida se avanzó también en el conocimiento del comportamiento biológico de muchos tumores y en el diagnóstico precoz, fundamental para el pronóstico futuro de la paciente. La cirugía oncológica se fue haciendo menos agresiva, y hoy se sabe que en muchos casos las intervenciones más conservadoras dan los mismos resultados de sobrevida. Hasta no hace mucho, frente a un tumor de ovario en un estadío inicial, por ejemplo, se sacaban ambos ovarios y el útero. Pero hoy en día ante el caso de que existan deseos eventuales de reproducción y tratándose de una mujer joven, si sabemos que el pronóstico es el mismo con mayor o menor cirugía, podemos tomar la decisión de conservar el útero y tratar de conservar tejido ovárico, óvulos o embriones, pensando en el futuro reproductivo de la paciente”.

     Pasqualini enfatiza la importancia de asesorarse bien antes de realizar una cirugía mutilante. “Todo lo expuesto lleva a la necesidad de concientizar sobre la importancia de tener en cuenta el futuro reproductivo de cualquier mujer u hombre a quién se le diagnostica un cáncer y pensar siempre en la conservación de gametas y embriones, y en qué tipo de cirugía se va a practicar. Porque aún en el caso de que ambos ovarios estén afectados y sea necesario extirparlos, porqué sacar el útero si puede cumplir la función de llevar adelante un embarazo por ovodonación.”

     “Esto lleva a la necesidad de tratar al paciente con cáncer en forma interdisciplinaria donde participen el especialista en reproducción, el oncólogo y el psicólogo. Porque la decisión depende de cada caso en particular”, finaliza el doctor Pasqualini.

     Testimonios

     Paternidad diferida

(La siguiente pareja no tiene inconvenientes en revelar su identidad y está dispuesta a efectuar entrevistas dando su testimonio)

Caso 1: Vicente Celio, de 35 años, su esposa Dolores Patorniti de 36.

1992: A Vicente Celio se de indica iniciar tratamiento de quimioterapia por un linfoma de Hodkin. Se criopreserva una muestra de semen.

1996: en julio de ese año se realiza un procedimiento de ICSI. Se criopreservan tres embriones y se transfieren otros tres a Dolores Patorniti.

1997: el 18 de abril nace Federico.

1998: Se transfieren los embriones congelados.

1999: el 16 de junio nace Sofía.

Caso 2: La pareja permitió citar su testimonio pero manteniendo su anonimato.

1994: Un paciente masculino de 34 años con linfoma de Hodkin, se le prescribe una quimioterapia y autotransplante de médula. Previamente al tratamiento se criopreservó una muestra de semen.

1996: Se realizó un procedimiento de fertilización asistida por ICSI y su mujer dio a luz a una hija.

     Maternidad diferida

     Las siguientes parejas permitieron citar su testimonio, pero sin revelar su identidad:

 

Caso 1: P. A, paciente femenina de 28 años, P.G. su esposo, de 30 años.

1996: Se le indica quimioterapia para tratar una leucemia mieloide crónica y autotransplante de médula.

Antes de iniciar la quimioterapia, se realiza un procedimiento de ICSI. Se obtienen 15 óvulos, de los cuales fertilizaron 10 y se congelaron 7 embriones en estadio de pronúcleo.

1999: Se transfirieron 2 embriones y el 3 de noviembre de ese año nació Leandro. Esta pareja aún mantiene sus 5 embriones restantes para otro intento de embarazo en el futuro.

En este caso se le practicó además la técnica llamada “fragment removal”, que consiste en aspirar fragmentos (células del embrión que se destruyeron) las cuales pueden interferir con su desarrollo y evitar la adhesividad entre las células que crecen. Halitus es el único centro de la Argentina que realiza esta técnica de alta complejidad.

Caso 2: M. G. paciente femenina de 35 años, M. G. su esposo, de 37 años.

1986: Se le indica radio y quimioterapia para tratar un linfoma de Hodkin.

1998: Se realiza un tratamiento de fertilización asistida con ovodonación (óvulos donados) fertilizados con semen del esposo. Tuvo un parto gemelar de dos niñas.

Caso 3: Paciente femenina de 32 años, y su esposo de 31 años.

1999: Se detecta a la paciente un linfona de Hodgkin, antes de iniciar el tratamiento oncológico se aconseja realizar un ICSI.

Se obtuvieron 39 óvulos, se fertilizaron 16 embriones y se criopreservaron 13 óvulos (dada la gran cantidad de óvulos no era necesario fertilizar muchos embriones). Se transfirieron 2 embriones y en este momento la paciente está transitando su sexto mes de embarazo.

Caso 4: Dos hermanas de 17 y 15 años. (La madre acepta dar el testimonio de sus hijas)

2000: se detecta a la hermana mayor un sarcoma Botrioides en el cuello uterino, se le efectúa cirugía para extirpar el mismo y a continuación una sesión de quimioterapia. Pero previamente se le extrae por laparoscopía uno de los ovarios y se lo criopreserva. Al mes siguiente se detectan los mismos síntomas en la hermana de 15 años y se le realiza el mismo tratamiento. Ambas jovencitas tienen un ovario criopreservado cada una para su futuro reproductivo

     Una vez descriptas las técnicas de fertilización asistida, creemos conveniente desarrollar las distintas teorías respecto del comienzo de la vida humana, ello es a nuestro entender lo que nos va a brindar el parámetro para poder opinar sobre cuales son las que se realizan con el debido respeto al ser humano:

a)     La doctrina de la Iglesia Católica: de conformidad con la postura adoptada por la Iglesia en los últimos siglos, ésta sostiene la existencia de vida humana digna de absoluta protección –y por ende intangible-, desde el momento mismo de la concepción, y repudia no solo cualquier tipo de experimentación con embriones  sinó también el congelamiento de los mismos e incluso las técnicas de fecundación in vitro en la medida en que implican, necesariamente una pérdida significativa de óvulos fecundados.

Esta teoría considera que desde el mismo instante de la concepción existe un ser humano, dotado de patrimonio genético propio, tan digno de defensa como un niño nacido a término.

b)    Teoría de la fecundación o de la formación del genotipo: sin formar filas en las posiciones católicas, son numerosos los autores que reclaman pleno status de ser humano para el embrión desde el inicio mismo de su proceso evolutivo, repudiando –por ende- toda maniobra  cualesquiera sean sus fines, y revindicando consecuentemente legislación represiva en tal sentido.

Argumentan que los últimos descubrimientos de la biología no hacen más que avalar su postura al demostrar que una vez penetrado el óvulo por el espermatozoide surge una nueva vida distinta de la de sus progenitores, titular de un patrimonio genético único, inédito y , hasta ahora irrepetible. Y que, a partir de este principio, se inicia un proceso uniforme, autogobernado por el mismo embrión, que no reconoce, en su evolución, posteriores saltos cualitativos con significación suficiente como para postergar, hasta un ulterior momento, la certeza de que tal formación vital posee la calidad de ser humano. Este pensamiento recibe el nombre de teoría de la fecundación o de la formación del genotipo. Dentro de esta teoría hay quienes sostienen que se trata de una persona en potencia, y que –precisamente- de tal potencialidad deriva su inviolabilidad, en tanto otro grupo afirma que ya es persona en acto, puesto que durante el desarrollo sólo completa sus potencialidades, presentes desde el inicio.

c)  Teoría de la anidación: existe un grupo de pensadores que adhiere a esta           teoría por estimar que existe un salto cualitativo en el desarrollo del cigoto y    que el mismo está dado por su fijación en el útero materno.

Esta teoría utiliza el término de preembrión para aludir al blastoncisto antes de su implantación en la pared del útero marcando así una valoración diferente para el fruto de la concepción en sus primeros catorce días.

Un argumento esgrimido por los impulsores de esta postura hace alusión a la existencia de una suerte de selección natural en el período comprendido entre la fecundación y la anidación, de la que resulta que sólo el cincuenta por ciento de los cigotos se adhiere al útero materno, perdiéndose el resto. Una vez producida la implantación el porcentaje de pérdidas se reduce a un máximo del veinte por ciento.

En el estado actual de la ciencia y en vinculación a nuestra temática, luce un tanto riesgoso equiparar la implantación  con el inicio de la vida humana, ya que caracterizando el bien jurídico digno de tutela de esta forma, automáticamente se deja absolutamente desprotegidos a los óvulos fecundados “in vitro”, sea cual fuere el estado de evolución que los mismos hayan alcanzado.

c)     Teoría de la formación de los rudimentos del sistema nervioso central.

Esta hipótesis, tiene básicamente en cuenta el momento en que se inicia la traslación de la información genética correspondiente al sistema nervioso central, ya que estima que éste es el punto determinante en la ontogénesis del ser humano, la verdadera instancia diferenciadora. En este momento aparecen los rudimentos de lo que será la corteza cerebral por lo que recién con la presentación de la llamada linea primitiva o surco neuronal estaríamos frente a un ser viviente que, más allá de su composición genética, tiene una pauta selectiva específicamente humana.

El comienzo del desarrollo de la organización básica del sistema nervioso central tiene lugar entre el decimoquinto y el cuadragésimo día de la evolución embrionaria, detectándose en los primeros diez días de ese período los cambios mas significativos. Los fracasos mas importantes en la formación de la corteza cerebral suelen verse acompañados de abortos espontáneos, en los cuales el cuerpo de la madre actúa como si no reconociese al embrión. Principalmente por este motivo resultan excepcionalísimos los supuestos de fetos anencefálicos nacidos a término.

     La actividad eléctrica del cerebro comienza a ser registrable a las ocho semanas, lo que ha llevado a algunos adherentes a la teoría de la formación del sistema nervioso central a sostener que recién con la emisión de impulsos eléctricos cerebrales verificables puede estimarse que se ha iniciado la vida específicamente humana. Este concepto, atento sus pautas temporales, necesariamente implica negar al embrión la calidad de vida humana digna de protección, admitiéndola recién al alcanzar el ser en formación el estadio de feto.

   
        inicio
   

EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA

 

     El derecho a la vida es, sin lugar a duda, un derecho natural primario- al igual que el derecho a la integridad física, íntimamente vinculado con el anterior, como que se trata del primer derecho de toda persona humana, derecho fundamental que es la condición y base de todos los demás derechos, los que sólo pueden ser disfrutados “en la medida en que se radican en la vida humana, en el derecho a vivir , en la libertad jurídica de vivir desde el primer instante de la concepción”.

     En el ser humano, la fecundación es el resultado de la fusión del elemento masculino (el espermatozoide) con el elemento femenino (óvulo) para formar una sola célula, el huevo o cigota. Mediando el ciclo correspondiente, el ovario expulsa un óvulo. Este es captado por el pabellón de la trompa más próxima (trompa de Falopio), en la cual penetra, recorre el tercio de la longitud de dicho conducto en unas horas, hasta llegar a un abultamiento llamado ampolla de la trompa. Por lo que toca a los espermatozoides, una vez que son depositados en el fondo de la vagina, éstos deben atravesar, en primer lugar, un moco que obstruye normalmente la entrada del útero.

     En el momento de la ovulación dicha mucosidad se modifica, tornándose fluída para permitir el paso de los espermatozoides, los que, en treinta minutos, atraviesan el útero, se dirigen hacia las trompas y llegan a la ampolla en que se encuentra el óvulo. De varios millones, sólo algunos centenares llegan al lugar del encuentro. El óvulo se halla rodeado de varias envolturas protectoras. Lo normal es que un solo espermatozoide penetre en el óvulo. Desde que ocurre la fecundación, se producen cambios de estructura en el citoplasma del óvulo así activado. Expulsa un cuerpo polar y forma un núcleo ovular de 23 cromosomas ( el pronúcleo femenino) . Por su parte, el núcleo del espermatozoide que ha penetrado forma el pronucleo masculino. Estos dos núcleos se unen y se fusionan en un cigoto: es ahora cuando la fecundación propiamente dicha se ha realizado.

     Ahora bien, cuando los espermatozoides son llevados a la mujer por medio de la inseminación artificial, en cualquiera de sus modalidades y según cual sea la técnica de fecundación asistida que se emplee, podrá completarse el ciclo natural en la forma antes indicada. Además, la unión de dichos gametos también puede lograrse en laboratorio, extracorporalmente, ya mediante la llamada fecundación “in vitro”, ya fertilizando un óvulo introduciéndole un espermatozoide por medio de una microinyección.

     Ello así, retornando el proceso de fecundación es de destacar aquí que la unión de los dos pronúcleos antes indicada no es instantánea, sino que acontece dentro de un muy reducido lapso, siempre inferior a las 48 horas contadas desde el momento de la penetración del óvulo por el espermatozoide. Durante dicho estadio del desarrollo, esta célula recibe el nombre de “ovocito pronucleado” u “ovocito es estado de pronúcleo”, no se trata aún de un embrión, sino de una célula que podrá convertirse en un ser humano, pero que todavía no tiene el mapa genético.

     De allí, pues que el ovocito pronucleado presente, ontológicamente, una indiscutible condición humana, por lo que, en definitiva- y sin necesidad de recurrir a argumentos confesionales- resulte correcto afirmar que “el respeto a la vida humana se impone desde que comienza el proceso de generación” –léase fecundación-

     Por lo tanto, resulta forzoso admitir que, desde el mismo instante en el que un espermatozoide se ha introducido – o ha sido introducido (microinyección) – en un óvulo-“in vivo” o “in vitro” y aún antes de la concepción –stricto senso-, nos encontramos ante un ser dotado de humanidad, que así ha comenzado su propio ciclo vital pues la ontogénesis (desarrollo) es un proceso gradual, caracterizado, principalmente, por su progresividad creciente, para alcanzar un fin estructural y funcional.

     En este orden de ideas, la concepción no es más que un momento de dicho ciclo vital- crucial, por cierto (ya que con ella opera la reunión de toda la información genética necesaria y suficiente para expresar las cualidades innatas del nuevo individuo) pero en modo alguno puede llegar a ser considerada como el instante en el que recién adquiriría humanidad ese nuevo ser, calidad esta última que, según lo antes expuesto, ya presenta el ovocito pronucleado.

     PERSONALIDAD JURÍDICA Y DERECHOS DEL EMBRIÓN HUMANO

 

     Independientemente de la valoración ético-jurídica, favorable o no, que de la fertilización asistida se tenga,  es necesario ver a qué soluciones pueden hoy arribarse, atendiendo a las normas actualmente vigentes, en cuento al estatus jurídico de los embriones extracorporalmente generados, antes de su transferencia a la mujer.

     Interpretando literalmente los términos de los arts. 63 y 70, in límine, del código civil, Bonnet (médico legista) – con un criterio propio de la Escuela de la Exégesis- ha opinado que sólo se puede hablar de “personas por nacer “ , en la fertilización asistida, el cigoto ha sido trasladado al claustro materno, con anterioridad a ello, aquél no podría ser legalmente considerado como tal, sinó que se trataría de un “ser viviente” al que no le caben derechos de ninguna índole, y cuya destrucción, anterior a dicho traslado, no reviste las características jurídicas del aborto.

     Por el contrario, nuestros civilistas están contestes en que el art. 70 del Código Civil no puede ser hoy literalmente interpretado, y que, recurriendo a la analogía (de conformidad con lo normado por el art. 16 del Código Civil que admite su empleo para resolver las cuestiones que no encuentran expresamente previstas por la ley, cabe cifrar el comienzo de la existencia legal de las personas, en todos los casos, en el momento de la concepción, se realice ésta fuera o dentro del seno materno, como que, en primer supuesto, sólo cambia el lugar en que aquélla acontece, a más de que el ser así concebido presenta, indiscutiblemente, “signos característicos de humanidad” – en los términos del art, 51 del Código Civil, que considera personas de existencia visibles a todos los seres que presentan dichas características, sin distinción de cualidades o accidentes- interpretación que también encuentra fundamento en el art. 4 de la Convención Interamericana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica) “toda persona tiene derecho a que se respete su vida” derecho que “estará protegido por la ley, en general, a partir del momento de la concepción”, en el art. 264, párrafo 1ro del Código Civil (texto según ley 23.264) en cuanto menta que la patria potestad se ejerce desde la concepción del hijo, y en la declaración unilateral efectuada en el art. 2 del la ley 23.849 – aprobatoria de la Convención sobre los derechos del Niño- según la cual, en lo que aquí nos interesa, “se entiende por niño todo ser humano desde el momento de la concepción”. Obsérvese, que las tres últimas normas aquí citadas se limitan a determinar la tutela jurídica del derecho a la vida, el momento del comienzo de la titularidad y del ejercicio de la patria potestad ( la que, como se sabe, impone deberes asistenciales paternos, arts. 264 párr. 1ro y 265 del Código Civil y 7 y 27 de la Convención indicada) y el de vigencia de los “derechos del niño” en el instante de la concepción y no en el de la “ anidación” – sin hacer mención alguna al lugar en el que aquélla hubiese acontecido, por lo que cabe entender que los arts. 63 y 70 del Código Civil han sido modificados, comenzando la existencia legal de las personas desde el momento de la concepción, haya esta última ocurrido en el seno materno o fuera de él, tratándose, en ambos casos, de “personas por nacer”.

     Por lo tanto, entendemos que el ser humano extracorporalmente concebido resulta ser titular de todos los derechos que nuestro doctrina considera que le competen a las personas por nacer.

     Además de su obvio derecho a la vida y, a la integridad física, se ha señalado que los embriones de que tratamos gozan de una serie de derechos específicos- que se coligen, creemos, de los anteriores, y que, gráficamente, pueden ser considerados como derechos de “tercera generación”, siendo tales el de no ser  congelados- temperamento que suele adoptarse con los llamados “embriones sobrantes” o “supranumerarios”, es decir, los que no son transferidos de inmediato a la mujer, y que, fuera de su elevada mortalidad y de los posibles daños (anomalías genéticas) que por ello puede ocasionarles, importa dejar deliberadamente en suspenso su desarrollo vital, fijándose un destino incierto, por lo que tal proceder resulta inadmisible, a ser transferidos en forma inmediata (proceder que se sigue de su derecho a no ser crioconservados) al seno de madre biológica, a no ser discriminados por razones de enfermedad o deficiencias físicas, a no ser objeto de experimentación, y a la preservación de su propio patrimonio genético, también llamado derecho a la propia identidad genética, el que “implica que nadie tiene derecho de decidir los caracteres genéticos de otro ser humano- es decir. “ diseñar y alterar la constitución genética de los seres humanos”, inclusive programando “los genotipos antes de la concepción”.

     A modo de conclusión, hacemos nuestras las palabras de Luis Guillermo Blanco, quien entiende que “... de reglamentarse legislativamente la fecundación extracorporal en nuestro país, entendemos que, debe prohibirse y sancionarse (penalmente ) la “producción “ de embriones para experimentación- como así también la transferencia a mujeres de embriones que hayan sido objeto de experimentación (no terapéutica) y la crioconservación de embriones – esto último, aunque se efectuase con fines de su ulterior transferencia a una mujer- dado que “deberá fijarse un límite para la fertilización (extracorporal) de los óvulos”, debiendo ser transferidos a la mujer todos los óvulos fertilizados, siguiendo las pautas de la ley alemana de protección al embrión de 1990, sería adecuado normar que no se pudiese fecundar a más de tres óvulos en un mismo ciclo, debiendo ser transferidos a la mujer todos los embriones (u ovocitos pronucleados, si se entiende que estos últimos tampoco pueden ser congelados) así obtenidos – con ello y con la congelación de óvulos, se evitaría el problema de los embriones sobrantes y de su crioconservación y posterior destino...Finalmente, en cuanto a la experimentación con embriones humanos- distinguiéndola claramente de las intervenciones terapéuticas de las que puede ser objeto, destinadas condiciones, son perfectamente lícitas (inclusive cuando se trata de terapias experimentales, utilizadas como un intento extremo para salvar su vida,) incluyendo aquí a las terapias genéticas, entre otras aberraciones “biodemenciales”, considerando que debe penalizarse expresamente a la clonación – la que puede ser empleada para originar seres humanos descerebrados para obtener órganos para trasplantes y tejidos de recambio, tal como lo propuso el biólogo californiano Paul Segall, a la obtención de gemelos idénticos por microcirugía embrionaria (fisión gemelar) y al cultivo de hemiembriones, a la “creación” de niños a partir de personas del mismo sexo- v.gr., fecundando un óvulo con otro tal, a la ginogénesis – activación de un óvulo por medios térmicos físicos o químicos- y a la androgénesis – desarrollo de un embrión a partir de gameto masculino, a la ectogénesis “producción” de un ser humano fuera del útero materno, en laboratorio, hasta llegar al término de su desarrollo, al lavado de embriones o lavado uterino- retirar un embrión del útero de una mujer antes de su anidación para transferirlo a otra mujer- a la fusión de gametos humanos con los de otra especie animal (hidridación ) y a su intercambio genético, a la fusión de embriones humanos, o cualquier otra operación susceptible de crear quimeras, y a su fusión con embriones de otras especies, a la colocación de gametos humanos, masculinos y femeninos, en un organismo animal, a fin de intentar lograr allí la fecundación humana y el desarrollo del embrión, a la transferencia de embriones humanos al útero de una hembra de otra especie animal, y a la operación inversa, a la transferencia de embriones a mujeres descerebradas, para emplearlas como “incubadoras” y a colocar o intentar la implantación de embriones en u útero extraído del cuerpo de una mujer o bien, en el cuerpo de un varón (embarazo masculino). 

     Juan Pablo II en la carta encíclica “Evangelium vitae” se refiere al tema de la fertilización asistida afirmando que  La Tradición Cristiana – señalada en la Declaración emitida sobre el aborto procurado (18 de noviembre de 1974) AAS 66 (1974), 740-747-  es clara y unánime desde los orígenes hasta nuestros días, en considerar el aborto como desorden moral particularmente grave.

     La valoración moral de aborto se debe aplicar también a las recientes formas de intervención sobre los embriones humanos que, aun buscando fines en si mismos legítimos, comportan inevitablemente su destrucción. Es el caso de los experimentos con embriones, en creciente expansión en el campo de la investigación biomédica y legalmente admitida por algunos Estados. Si “ son lícitas las intervenciones sobre el embrión humano siempre que respeten la vida y la integridad del embrión, que no lo expongan a riesgos desproporcionados, que tengan como fin su curación, la mejora de sus condiciones de salud o su supervivencia individual” se debe afirmar, sin embargo que el uso de embriones o fetos humanos como objeto de experimentación constituye un delito en consideración a su dignidad de seres humanos, que tienen derecho al mismo respeto debido al niño ya nacido y a toda persona.

     La misma condena moral concierne también al procedimiento que utiliza los embriones y fetos humanos todavía vivos – a veces “producidos” expresamente para este fin mediante la fecundación “in vitro” – sea como “material biológico” para ser utilizado, sea como abastecedores de órganos o tejidos para trasplantar en el tratamiento de algunas enfermedades. En verdad, la eliminación de criaturas inocentes, aun cuando beneficie a otras, constituye un acto absolutamente inaceptable.

   
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